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关于印发曲靖市老年人意外伤害保险方案的通知
2017-05-23 11:42:09   来源:   评论:0 点击:

曲靖市老龄工作委员会办公室中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司关于印发曲靖市幸福和谐晚年老年人意外伤害保险方案的通知各县(市、区)老
曲靖市老龄工作委员会办公室中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司关于印发曲靖市幸福和谐晚年老年人意外伤害保险方案的通知
 
各县(市、区)老龄办、曲靖经开区地方事务局,中国人寿曲靖各县(市、区)支公司:
        近年来,国务院和相关部委高度重视防范、化解老年人意外伤害风险,连续出台相关文件支持老年人意外伤害保险工作。根据2016年4月全国老龄办、民政部、财政部、中国保监会四部门联合下发的《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(全国老龄办发〔2016〕32号)精神,曲靖市2015年启动了此项工作,经过2015年、2016年两年的实践,经市老龄办与中国人寿曲靖分公司共同协商,对2017年老年人意外伤害保险方案作了修改完善,现印发给你们,望各级老龄部门、人寿保险部门增强为老服务意识,各司其职,密切配合,加强指导和监管,建立健全信息通报制度,确保老年人意外伤害工作积极有效推进。
 
        附件:曲靖市幸福和谐晚年老年人意外伤害保险方案
 
 
 
                                                               曲靖市老龄工作委员会办公室     中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司
                                                                                                                                           2017年3月16日
 
 
附件
 
曲靖市幸福和谐晚年老年人意外伤害保险方案
 
        为积极应对人口老龄化,大力发展养老服务业,认真落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品,鼓励和引导商业保险公司开展相关业务”,全国老龄办等24部门联合发布的《关于进一步加强老年人优待工作的意见》(全国老龄办〔2013〕97号)“倡导老年人投保意外伤害保险,保险公司对参保老年人应给予保险费、保险保障额度等方面的优惠”和2016年4月全国老龄工作委员会办公室、民政部、财政部、中国保险监督管理委员会等4部门联合下发了《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(全国老龄办发〔2016〕32号),以及全省2017年老年人意外伤害保险工作推进会的精神,中国人寿曲靖分公司与曲靖市老龄委办公室共同协商,总结2015年2016年两年的开展情况,为了长期健康的开展好曲靖市老年人意外伤害保险工作,特制定了2017年《曲靖市“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险方案》。其保险保障责任包含了意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害住院医疗费用及意外伤害住院医疗津贴等方面。保障方案与国家基本医疗保险相对接,有效缓解老年人群体因遭受意外伤害导致生活困难的难题。
       一、开展此项工作的目的
       (一)对建立健全多层次、多元化和多项目的老年保障体系进行补充和完善,提高老年人抵御意外风险能力,保护老年人身心健康。
       (二)减轻政府和个人负担,发挥国有保险公司承担社会责任、服务民生方面的优势和作用。
       (三)在全社会营造关心、关注、关爱老年人的氛围,通过保险机制的介入,打消社会群众见义勇为时的顾虑,促进社会正能量的传递。
       二、推动方式
       (一)成立组织机构
       1.成立曲靖市老年人意外伤害保险领导小组,成员由曲靖市老龄办、中国人寿曲靖分公司相关领导组成,负责此项工作的指导、督导、协调工作。
       组  长:中国人寿曲靖分公司党委委员、副总经理   孔  杰
       曲靖市老龄委办公室党组成员、副主任     周成顺
       成  员: 杨韦芬、朱兆刚、史燕琼
       2.工作小组:负责日常工作的开展和管理以及具体业务的推动、数据汇报上报、业务咨询和解答等工作。
       组  长:朱兆刚
       副组长:杨韦芬、史燕琼
       成  员:市老龄委办公室、中国人寿曲靖分公司团体业务部相关人员。
       3.评定小组:市、县(市、区)成立评定小组,负责日常工作中疑难问题的解决。县(市、区)评定小组解决不了的可申报市级评定。
       组  长:曲靖市老龄委办公室党组书记、主任     翟应江
        中国人寿曲靖分公司党委书记、总经理   聂永祥
       副组长:曲靖市老龄委办公室党组成员、副主任    周成顺
        中国人寿曲靖分公司党委委员、副总经理  孔 杰
       成  员:市老龄办、中国人寿曲靖分公司相关人员,各县(市、区)老龄办主任及中国人寿曲靖各县支公司经理,市级卫生计生、人社部门及仲裁机构、法律援助中心有关人员。
       (二)开展合作推动
       1.市老龄办和中国人寿曲靖分公司共同商议拟定合作推动此项工作的通知文件并下发。
       2.各级老龄办和中国人寿各级机构共同面向企业、协会、家庭宣传“‘幸福和谐晚年’老年人意外伤害保险”的意义与作用,激发社会投保意愿。
       3.双方各级机构借助各类媒体加大宣传力度,充分利用老龄委网站、中国人寿官方网站、报刊、电视台、电台、微信、各类广告等多种形式,加大宣传报道的力度,提升影响力。
       4.中国人寿各级机构为老龄办工作人员进行保险产品、保险实务操作的培训。
       5.双方市级机构共同拟定具体的操作流程及相关办法并组织实施。
       6.双方各级机构确定具体的联系人,负责落实各环节的工作。
       7.建立定期反馈机制,及时通报相关数据和运作中出现的问题,并经双方协商给予解决。
       8.通过开展老年节、敬老月活动、老年文体活动等,加大老年人意外伤害保险的宣传力度,倡导敬老爱老,增强全社会的参与意识和保险意识。
       三、参保对象
       女性年龄55周岁以上、男性年龄60周岁以上,身体健康的老年人为被保险人(已经住院、长期卧床和已经患重大疾病的不能参保)
       四、保险期限
       保险期限为一年,自保险公司收取保险费、办理承保手续、签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止,保险期满后可继续投保。
       五、参保方式
       以单位、乡镇(街道)、社区(村委会)、村(居)民小组老年人协会、养老机构等为投保人为辖区内的老年人群投保。
       六、保险方案
保障内容 保险金额 保费
意外伤害身故金 10000元 60元
意外伤害伤残金 10000元
意外伤害住院医疗金 5000元
意外伤害住院医疗津贴 30元/天
 
       每人最多可投保1份,凡参保的客户均可享受中国人寿曲靖分公司各级机构每份10元的优惠。
       七、筹资途径及方式
       (一)保险费原则由被保险人自行缴纳,但对于特殊困难老年人群体(农村“五保”老人、城市“三无”老人、重点优抚对象、城乡低保老人、失独老人等)由各级老龄办与中国人寿各级机构共同向各级政府进行汇报,并与财政、民政部门进行沟通,争取利用财政资金、福彩资金为特殊困难老年群体购买意外伤害保险,切实增加这一群体抵抗风险的能力,解决各级政府的后顾之忧。
       (二)各级老龄办与中国人寿各级机构建立联合推动工作组,采取多种形式向各级机关、事业单位、养老机构进行宣传,动员企事业单位、社会团体、养老机构和个人出资为老年人购买意外伤害保险。
       八、相关责任说明
       (一)保障责任
       指参保老年人因(1)交通事故、(2)火灾、(3)溺水、(4)中毒、(5)意外摔伤、(6)高空摔落(落差范围2米以上)的意外事故。
       1.意外伤害身故责任:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本公司对该被保险人的责任终止(意外事故的证明必须由公安局、检察院、法院和医院任何一家单位出据的意外死亡证明书才具法律效力)
       2.意外伤害残疾责任:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。
       当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
       对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任终止。
       3.意外伤害住院医疗责任:被保险人因遭受意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗,对该被保险人实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,每次扣除免赔额100元后,对其余额的80%给付意外伤害住院医疗保险金。给付的意外住院医疗保险金以保险金额为限,在一年保险期内当被保险人一次或多次意外住院保险公司给付达到保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故,在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用,区分意外和疾病发生的医疗费用,对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔,疾病医疗费用不予理赔。
       4.意外伤害住院津贴责任:被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗,本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的,累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。
对于责任不明及纠纷案件,将由县(市、区)评定小组进行评定。
       (二)责任免除
       本保险保障责任不承担因疾病死亡、疾病住院医疗费用及因意外伤害诱发的老年性疾病、慢性病等责任。
       1.意外伤害
       因下列情形之一,造成被保险人身故、伤残的,本公司不承担给付保险金的责任:
       ①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
       ②被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤;
       ③被保险人醉酒,服用、吸食或注射毒品;
       ④被保险人酒后驾驶机动车;
       ⑤被保险人的精神和行为障碍;
       ⑥战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
       ⑦核爆炸、核辐射或核污染。
       2.意外伤害住院医疗
       因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:
       ①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
       ②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
       ③被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
       ④被保险人服用、吸食或注射毒品;
       ⑤被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗;
       ⑥保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项:非应由本人支付的医疗费用(已经由第三方承担的医疗费用);
       ⑦当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。
       (三)中国人寿保险服务机构及人员体系
       为了更好的为广大老年人服务,中国人寿曲靖分公司特成立专业服务团队做好服务工作。
 
 
       九、理赔流程
       (一)报案
       一旦发生保险事故,被保险人或其受益人(代理人)应在事故发生后及时向本公司报案,也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。本公司统一报案服务电话:95519
       (二)提出理赔申请
       被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。
       (三)提供理赔申请单证
       申请人应根据申请赔付类别提供以下单证:
       1.被保险人因意外伤害身故,应由身故保险金受益人作为申请人提供的理赔申请单证,填写保险金给付申请书,并提交下列相应的证明和资料:
       ①申请人身份证正、反两面复印件;
       ②销户证明、医学死亡证明、火化证明(三者选其二);
       ③有关意外伤害事故的有关证明(由公安局、检察院、法院和医院出据的意外证明书)
       ④填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或居民(村民)委员会或单位公章;
       ⑤提供第一顺序法定继承人(包含被保险人父母、配偶、子女)身份证正、反两面复印件(未成年人请提供户口本复印件),并指定其中一人作为保险金申请人;
       ⑥申请人指定存折(卡)的复印件。
       2.被保险人因意外伤害致残,应提供的理赔申请单证:
       ①被保险人身份证正、反两面复印件;
       ②医院出院小结、疾病诊断证明书;
       ③有关意外伤害事故的证明(如交通事故责任认定书);
       ④残疾鉴定证明书;
       ⑤被保险人指定存折(卡)的复印件。
       3.被保险人遭受意外伤害致住院诊疗,申请医疗费用赔付,应提供的理赔申请单证:
       ①被保险人身份证正、反两面复印件;
       ②诊断证明及病历(含处方单);
       ③医疗费发票原件(或医疗费用报销分割单),新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单,住院费用总清单,最后一天的费用日清单;
       ④被保险人指定存折(卡)的复印件。
       4.委托、协助办理保险索赔,如由代理人(子女或亲属)办理保险金申请事宜,还应提供以下资料:
       ①被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件;
       ②代理人的身份证原件和复印件。
       (四)保险金的给付
       1.治疗结束后30日内被保险人或受益人(代理人)应向本公司当地分支机构申请理赔,若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请,即视为自动放弃权益,本公司不再给付保险金。
       2.凡责任明确、事实清楚,索赔材料齐全、无需调查的案件,本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折(卡),并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案,最长不超过60日。
       十、指导性目标
       2017年计划目标参保率达到40%以上,参保老年人群达到33.3万人以上,各县(市、区)的指导性目标为:
 
       十一、奖励办法
       为了鼓励先进,推动工作,市老龄办公室、中国人寿曲靖分公司将对老年人意外伤害保险工作成效显著的县(市、区)及乡镇(街道)进行表彰奖励,具体为:
       (一)对于完成指导性目标的县(市、区)老龄办授予2017年老年人意外伤害保险工作“先进单位”。
       (二)对于年度保费收入达到150万元的县(市、区)老龄办授予2017年老年人意外伤害保险工作“突出贡献奖”。
       (三)对于年度保费收入超过30万元的乡镇(街道)授予2017年老年人意外伤害保险工作“先进单位”。
       (四)对荣获先进单位和突出贡献奖单位各奖励一个外出培训名额。

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